Pflegeuntergrenzen und PpUGV - Flop oder Top?

Holger König

Autor: Holger König
Veröffenlicht am: 24.10.2018


Pflegeuntergrenzen und PpUGV - Flop oder Top?

Die PpUGV kommt Ihnen spahnisch vor? Die Verordnung von Gesundheitsminister Spahn und Kollegen ist umstritten. Kann sie doch bewirken, was sie bezweckt? Lässt sich das Konstrukt in der Form überhaupt praktisch umsetzen?

Dazu gibt es eine extrem vielschichtige Meinungslage bei den Menschen, die mit der Verordnung im alltäglichen Berufsleben konfrontiert sein werden. 

Ich habe als Blog-Redakteur - u.a. im Rahmen unserer SIEDA-Anwenderkonferenz - mit mehreren Verantwortlichen aus dem Klinikbereich gesprochen und darüber hinaus umfangreiche Recherchen betrieben, um diese Fragen zu beantworten.

Zu Beginn gehe ich kurz auf das Entstehen der Verordnung ein und stelle dann zur Diskussion, wie praxistauglich die PpUGV ist. Abschließend werde ich noch einige Knackpunkte in der Erfassung der Daten beleuchten. Schließlich muss die Personalabdeckung ja zuverlässig dokumentiert werden. 


Das sind die sechs zentralen Fragen zur PpUGV in diesem Blog-Artikel:


1.      Warum gibt es die PpUGV überhaupt?

2.      Was soll die Verordnung genau regeln?

3.      Wie wird die Verordnung durchgeführt und mit welchen Konsequenzen?

4.      Warum kann die PpUGV in der aktuellen Form in der Praxis nicht funktionieren?

5.      Welche Schwierigkeiten ergeben sich in der Dokumentation?

6.      Wie kann die Verordnung doch schon einen sinnvollen Beitrag zur Verbesserung der Pflegesituation leisten?


Die Umsetzung: Wo fängt es an? Was ist „gute Versorgung“?


„Zur guten und sicheren Behandlung von Patienten braucht es die ausreichende Pflegepersonalausstattung im Krankenhaus.“

Dieser schöne Satz ist mir bei der Recherche des Themas nahezu deckungsgleich in sämtlichen Aussagen und Stellungnahmen begegnet. 

Und genau da hört es dann auch schon auf!  Was ist denn überhaupt „ausreichend“ und „gut“? Wer definiert das?  Das zahlenmäßige Verhältnis von Patienten zu Pflegekräften kann sich im Vergleich einzelner Krankenhäuser in denselben Versorgungsbereichen erheblich unterscheiden. 

Ein Haus meldet beispielsweise in der Geriatrie an einer Wochenend-Nacht nur 15 Patienten auf eine Pflegekraft, ein anderes kommt auf über die doppelte Zahl an Patienten pro Pflegekraft. Ist das trotzdem noch gute Versorgung? 

In einer Klinik muss eine Pflegekraft aufgrund der baulichen Voraussetzungen in seiner Schicht 10 km zurücklegen. In einer anderen hingegen nur 6 km. Das schlägt sich definitiv nieder, wird aber nirgends erfasst. 


Erster Versuch für Untergrenzen: Bitte legt Zahlen fest!


Ebendiese zentrale Frage nach „guter Versorgung“ sollten der „Spitzenverband Bund der Krankenkassen-GKV“ und die „Deutsche Krankenhausgesellschaft“ bis zum 30. Juni 2018  klären. Sie waren gefordert, sich auf exakte Quoten und Personaluntergrenzen zu einigen. Wie schon gesagt: Keine einfache Aufgabe und daher auch kein allzu großes Wunder, dass dies nicht gelang. Die Verhandlungen scheiterten. 


„Wenn Ihr Euch nicht einigt, machen wir es eben selbst“, sprach Spahn und tat es.


Der öffentliche Druck und die politische Diskussion zur Verbesserung der Personalsituation in der Pflege lasten Herrn Spahn und seinem Ministerium spürbar auf den Schultern. Der Mangel an Pflegekräften droht weiter anzusteigen. Was also tun, wenn die Verbände die dringend benötigte Lösung nicht finden?

 

Die Antwort: „Dann machen wir´s halt selbst!“ Und so erließ das Bundesministerium für Gesundheit am 05. Oktober 2018 gemäß § 137i Absatz 3 SGB V die Vorgaben durch Rechtsverordnung. Die Verordnung wird vom 1. Januar 2019 bis mindestens 1. Januar 2020 angewendet. Danach tritt sie außer Kraft, sobald doch eine einvernehmliche Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie dem Verband der privaten Krankenversicherungen vorliegt. 


 
 
Jens Spahn (© BMG)
Jens Spahn (© BMG)
 

Da ist das Ding! Die PpUGV-Zahlen stehen.


Die PpUGV wurde mit diesen Inhalten in Kraft gesetzt:

 

In den vier pflegesensitiven Krankenhausbereichen

 

1.      Intensivmedizin

2.      Geriatrie

3.      Kardiologie

4.      Unfallchirurgie

 

gelten ab dem 1. Januar 2019 für die folgenden Schichten

 

·        Tagschichten an Wochentagen

·        Nachtschichten an Wochentagen

·        Tagschichten an Wochenenden und Feiertagen

·        Nachtschichten an Wochenenden und Feiertagen


konkrete Personal-Untergrenzen. Hier beispielhaft die Festlegung für die Unfallchirurgie: 

 

·        10 Patienten p. Pflegekraft  (Tagschichten an Wochentagen)

·        20 Patienten p. Pflegekraft  (Nachtschichten an Wochentagen)

·        11 Patienten p. Pflegekraft  (Tagschichten an Wochenenden und Feiertagen)

·        21 Patienten p. Pflegekraft  (Nachtschichten an Wochenenden und Feiertagen)


Ähnliche Staffelungen gibt es auch für die anderen drei pflegeintensiven Abteilungen. Im Intensivbereich sind die Quoten mit einem Pfleger pro zwei Patienten bzw. 1:3 am höchsten.

 

Es wird zudem festgelegt, dass der Anteil von Pflegehilfskräften an der Gesamtzahl der Pflegekräfte bestimmte Grenzwerte nicht überschreiten darf. So soll immer ausreichend qualifiziertes Personal zur Verfügung stehen. Abteilungsübergreifend bewegt sich der Anteil in einem Bereich von 8 % bis

40 %. (im Beispiel: Unfallchirurgie: 10 – 15 %; Intensiv: 8 %)

 

Die Auswertung erfolgt stationsbezogen pro Monat, strikt getrennt nach Tagesschicht (6 bis 22 Uhr) und Nachtschicht (22 bis 6 Uhr). Die Sanktionen bei Nichteinhalten sind noch nicht konkret festgelegt. 

Die PpUGV ist eine sogenannte Ministerverordnung, deren gesetzliche Ermächtigungsgrundlage begrenzt ist. Das heißt im Klartext, dass die Kliniken die Höhe ihrer Strafen selbst mitbestimmen sollen. 


Willkür oder Wissen? Woher kommen die Zahlen zu Personal und Patienten?


Das zuständige Ministerium hat die Zahlen, wie mancher vielleicht mutmaßt, nicht gewürfelt. Vielmehr gab es Anhaltszahlen im Rahmen einer Stichprobenziehung der KPMG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft in den Krankenhäusern. Allerdings zeigen die Zahlen offenbar teilweise deutliche Abweichungen von den aktuell bereits vorhandenen Personalzahlen in den Kliniken.

 

Die Festlegung auf bestimmte Zahlen beinhaltet das Risiko, dass der Schuss nach hinten losgehen kann: Krankenhäuser, die bereits heute bessere Personalquoten aufweisen, könnten dem Druck der Kostenträger nachgegeben und Personal in „überbesetzten Bereichen einsparen indem sie Stellen reduzieren. Das wäre für die Patienten und die Arbeitsbelastung des Personals höchst kontraproduktiv.

 

Im Gespräch mit mir erörterten die Verantwortlichen aus den Kliniken auch andere naheliegende Szenarien: So ist auch der Zusammenschluss, die Teilung oder Umstrukturierung von Abteilungen denkbar. Denn auch indem man Stationsgrenzen verschiebt, kann man die Zahlen entsprechend beeinflussen und drohenden Sanktionen entgehen. In der Verordnung ist nicht geregelt, wie bspw. eine unfallchirurgische Station konkret auszusehen hat. Hier gibt es reichlich Spielraum.

 

Überhaupt ist noch gar nicht geklärt: 

Was ist pflegeintensiv und was nicht?


Im Gegensatz zu den vom Gesetzgeber ausgewählten vier pflegeintensiven Bereichen sehen viele Experten viele weitere Stationen als nicht weniger intensiv an. So verlangen beispielsweise Neurologie, Herzchirurgie, Innere Medizin und Orthopädie einen mindestens ebenso großen Pflegeaufwand. Neurologie und Herzchirurgie werden in der Rechtsverordnung als pflegeintensiv bewertet, jedoch wurden wegen fehlender Daten zunächst keine Untergrenzen markiert. 

 

Es zeigt sich, dass enorme Abgrenzungsschwierigkeiten hinsichtlich der Definition „pflegeintensiv“ und „nicht pflegeintensiv“ bestehen. Zumal damit auch ein „Zweiklassen-System“ errichtet wird, das die nicht-pflegeintensiven Stationen abwertet.

 

Es stellt sich die Frage, ob starre Pflegepersonaluntergrenzen überhaupt geeignet sind, den tatsächlichen Pflegebedarf angemessen zu berücksichtigen? Insbesondere angesichts regelmäßig von Patient zu Patient variierender Pflegeaufwände ist das fraglich. Zudem stellen die Personaluntergrenzen des Gesetzgebers, nach Aussage der Personalplaner in den Kliniken lediglich die direkte Pflege sicher. In der Realität ist der Mitverantwortungsbereich der Gesundheits- und Kranken-, Kinderkranken- und Altenpflegenden weit größer. Er umfasst die Organisation und Informationsbeschaffung (indirekte Pflege), die Durchführung pflegetherapeutischer Maßnahmen und die Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie. 


Intensivpflege PpUG
 
 

Und die anderen Bereiche? Die Station als Verschiebebahnhof


Es ist problematisch, dass die Pflegepersonaluntergrenzen nur für einige ausgewählte Bereiche festgelegt sind. Das fördert die Verschiebung von Patientinnen hin in nicht-geregelte Bereichen. 

Mit dem Risiko der voreiligen Verlegung von Patienten aus Intensivstationen. Zudem könnten vermehrt Pflegefachpersonen in die geregelten Bereiche versetzt werden. Und das nur, damit Kliniken Sanktionierungen entgehen. Damit würde das Personal aber dann im angestammten Bereich fehlen. 


Wie werden die Zahlen für die PpUGV dokumentiert?


Personalbesetzungszahlen können aus dem Dienstplan entnommen werden, der beispielsweise mit der Personaleinsatzplanung der SIEDA erstellt wurde. Häuser, in welchen Zeiterfassung, bspw. mittels digitaler Stempeluhren durchgeführt wird, können auch auf diese Daten zurückgreifen. Gegebenenfalls müssen diese Daten entsprechend der Abteilung und Qualifikation aufbereitet werden. Die Qualifikation ist üblicherweise bereits in der Software hinterlegt.

 

Um das Verhältnis der Personalzahlen zum Patienten zu bestimmen, braucht es auf der anderen Seite die Belegungszahlen pro Tages- und Nachtschicht. Diese werden im HIS (Hospital Information System) erfasst und werden importiert, sodass sie dann im Bericht in Bezug zu den Personalzahlen gesetzt werden können. 


Wer überwacht die richtige Dokumentation der Zahlen in den Kliniken?


Der Gesetzgeber verlangt, dass die tatsächliche Anwesenheit auch dokumentiert und nachgewiesen werden muss. Das soll beweissicher in der ggf. schriftlichen aber auch digitalen Dokumentation erfasst werden können, was eine Anpassung der von den jeweiligen Krankenhäusern verwendeten Erfassungssoftware erforderlich macht. 

Der Gesetzgeber verlangt die Bestätigung eines Wirtschaftsprüfers, einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, eines vereidigten Buchprüfers oder einer Buchprüfungsgesellschaft. Wie das in der Praxis aussehen soll, ist vielerorts noch nicht klar. 


Schwankungen in der Dokumentation sind vom Gesetzgeber nicht vorgesehen


Die Dokumentation klingt relativ einfach, ist es aber ganz und gar nicht. Stellen Sie sich nur einmal die Patientenzahlen in einer Intensivstation oder der Unfallchirurgie vor. Diese Zahlen sind keineswegs fix oder wenigstens während einer Schicht konstant. 

Ganz im Gegenteil: Sie schwanken teilweise extrem stark. Manchmal sogar im Minutentakt. Und das vollkommen unabhängig von den in der Verordnung genehmigten Ausnahmen wie Epidemien oder Großschadensereignisse. Allein der Tagesbetrieb bringt zahlreiche Neuankömmlinge und Entlass-Patienten mit sich.

 

In welchen Korridoren müssen Sie die Personaldaten und Belegungszahlen also erfassen? Minütlich, 5-minütig, stündlich oder nehmen Sie hier Durchschnittswerte? Werde ich als Krankenhaus sanktioniert, sofern ich die Deckungsquote auch nur für einige wenige Minuten unterschreite? 

Die Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen soll zwar als Durchschnittswert monatsbezogen ermittelt werden. Quartalsweise müssen Krankenhäuser aber sämtliche Schichten anzeigen, in denen die Grenzen unterschritten wurden. 


Dienstplanung: Tag ist nicht gleich Tag und Nachtschicht ist nicht gleich Nachtschicht…

 

Die Einhaltung der in der Verordnung festgelegten Pflegepersonaluntergrenzen macht unter Umständen sogar eine Umstellung der Dienstplanung erforderlich. 

Was ist beispielsweise mit einem 7/7-Arbeitszeitmodell, das mit Schichten (inkl. Pausen) von 7-19 Uhr und 19 bis 7 Uhr arbeitet? Hier fände ein Schichtwechsel und damit ggf. auch die Veränderung von Besetzungszahlen außerhalb des gesetzlich vorgegebenen Zyklus (6-22 h/22-6 h) statt. Im Zweifel hat das Sanktionen zur Folge, obwohl der Schichtdienst im Krankenhaus optimal funktioniert.

                                          

So etwa könnte ein Bericht übrigens aussehen: 


bericht PpUGV


Als Softwarehaus für die Personaleinsatzplanung stellen wir unseren Kunden solche Auswertungen im Rahmen des Pflegevertrages kostenlos zur Verfügung. (SIEDA)


Wahrheitsgehalt und Manipulationsspielraum in der Auswertung


Die Daten müssen von den Krankenhäusern vierteljährlich als Tabelle (bspw. CSV, Excel) an die zuständigen Stellen im Ministerium weitergeleitet werden. Hier gilt das, was sich schon viele Wirtschaftsunternehmen zunutze gemacht haben: Glaube nur einer Statistik, die Du selbst gefälscht hast!

 

Die Bandbreite an Möglichkeiten, wie Zahlen aufbereitet werden können, ist riesig. Es gibt ein umfangreiches Register an Werkzeugen, Interpretationsmöglichkeiten und verschiebbare Grenzen. Die kann ich zu meinem Nutzen anwenden, um Zahlen so darzustellen, dass sie die Erfüllungskriterien des Gesetzgebers meistern und die Klinik einer Sanktionierung entgeht. Wie es auf den Stationen aber wirklich aussieht, zeigen sie dabei nur ansatzweise.

 

Und auch was eine Station ist, kann im Zweifel verändert werden. So kann ein Haus Stationsgrenzen beispielsweise aufweichen oder umorganisieren. Die Teilung und Zusammenführung wären hier adäquate Mittel. Auch ist nicht geklärt, was passiert, wenn ein Mitarbeiter parallel in zwei Abteilungen eingesetzt ist.

 

Für eine sinnvolle Datenevaluierung und die stringente Verbesserung der Abläufe ist zu hoffen, dass diese Umstrukturierungen und Verschiebungen ausbleiben und ein 2. Schritt der PpUGV damit auf realistischere Zahlen zurückgreifen kann. Aber erklären Sie das einmal dem Verantwortlichen für die Finanzen des Krankenhauses. Der soll Geld sparen, wo er es kann. Da sind nicht erfolgte Sanktionen ebenso willkommen, wie der Verzicht auf Mitarbeiter, wenn Personaluntergrenzen eh schon überschritten werden. 


Aller Anfang ist schwer aber unterlassene Hilfeleistung ist strafbar!


Der Prozess der PpUGV ist erst angelaufen. Weniger als zwei Monate nach Nichteinigung der Verbände lagen bereits die Zahlen des Ministeriums vor. Das kann einfach noch nicht ausgereift sein. Ich sehe die Verordnung daher lediglich als einen ersten Schritt. Er bringt einen wichtigen Sachverhalt ins Rollen, der dringend angepackt werden muss.

 

Sehen Sie es wie im Straßenverkehr: Wenn Sie einem Unfallopfer nicht helfen, so ist das unterlassene Hilfeleistung. In jedem Erste-Hilfe-Kurs heißt es: „Nicht helfen ist viel schlimmer als falsch helfen!“ Das sollte für uns alle  Motivation sein, um die Pflegepersonalversorgung Schritt für Schritt in die richtige Richtung voranzutreiben. Dabei wünsche ich Ihnen alles Gute. Wir werden Sie mit der SIEDA- Software tatkräftig dabei unterstützen.

 

Erfahren Sie in diesem Blog alles über die weitere Entwicklung. Ich werde Sie auf dem Laufenden halten. Bleiben Sie gespannt! 

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