Unser Blog-Beitrag PpUGV 2022: Neues Jahr, neue Bereiche listet für Sie alle aktuellen Meldebereiche und Personaluntergrenzen der PpUGV. Lesen Sie alles über die Kritik ander PpUGV und welche Alternative derzeit erwogen wird.
Eine Anmerkung vorab: Zu diesem Blog-Artikel gibt es inzwischen eine Fortsetzung "PpUGV: Wie läuft die Umsetzung", die sich vor allem mit der PpUG Nachweis-Vereinbarung beschäftigt, welche die Dokumentation regelt. Einige Fragen haben sich damit beantwortet. Andere, neue Fragen sind entstanden.
Die PpUGV sorgt für eine extrem vielschichtige Meinungslage bei den Menschen, die mit der Verordnung im alltäglichen Berufsleben konfrontiert sein werden.
Ich habe als Blog-Redakteur - u.a. im Rahmen unserer SIEDA-Anwenderkonferenz - mit mehreren Verantwortlichen aus dem Klinikbereich gesprochen und darüber hinaus umfangreiche Recherchen betrieben, um diese Fragen zu beantworten. Nachfolgend lege ich die Erkenntnisse dar und stelle Tops und Flops gegenüber.
Zu Beginn gehe ich kurz auf das Entstehen der Verordnung ein und stelle dann zur Diskussion, wie praxistauglich die PpUGV ist. Abschließend werde ich noch einige Knackpunkte in der Erfassung der Daten beleuchten. Schließlich muss die Personalabdeckung ja zuverlässig dokumentiert werden.
1.
Warum gibt es die PpUGV überhaupt?
2. Was soll die Verordnung genau regeln?
3. Wie wird die Verordnung durchgeführt und mit welchen Konsequenzen?
4. Warum kann die PpUGV in der aktuellen Form in der Praxis nicht funktionieren?
5. Welche Schwierigkeiten ergeben sich in der Dokumentation?
6. Wie kann die Verordnung doch schon einen sinnvollen Beitrag zur Verbesserung der Pflegesituation leisten?
„Zur guten und sicheren Behandlung von Patienten
braucht es die ausreichende Pflegepersonalausstattung im Krankenhaus.“
Dieser schöne Satz ist mir bei der Recherche des Themas nahezu deckungsgleich in sämtlichen Aussagen und Stellungnahmen begegnet.
Und genau da hört es dann auch schon auf! Was ist denn überhaupt „ausreichend“ und „gut“? Wer definiert das? Das zahlenmäßige Verhältnis von Patienten zu Pflegekräften kann sich im Vergleich einzelner Krankenhäuser in denselben Versorgungsbereichen erheblich unterscheiden.
Ein Haus meldet beispielsweise in der Geriatrie an einer Wochenend-Nacht nur 15 Patienten auf eine Pflegekraft, ein anderes kommt auf über die doppelte Zahl an Patienten pro Pflegekraft. Ist das trotzdem noch gute Versorgung?
In einer Klinik muss eine Pflegekraft aufgrund der baulichen Voraussetzungen in seiner Schicht 10 km zurücklegen. In einer anderen hingegen nur 6 km. Das schlägt sich definitiv nieder, wird aber nirgends erfasst.
Ebendiese zentrale Frage nach „guter Versorgung“ sollten der „Spitzenverband Bund der Krankenkassen-GKV“ und die „Deutsche Krankenhausgesellschaft“ bis zum 30. Juni 2018 klären. Sie waren gefordert, sich auf exakte Quoten und Personaluntergrenzen zu einigen. Wie schon gesagt: Keine einfache Aufgabe und daher auch kein allzu großes Wunder, dass dies nicht gelang. Die Verhandlungen scheiterten.
Der
öffentliche Druck und die politische Diskussion zur Verbesserung der
Personalsituation in der Pflege lasten Herrn Spahn und seinem Ministerium spürbar
auf den Schultern. Der Mangel an Pflegekräften droht weiter anzusteigen. Was
also tun, wenn die Verbände die dringend benötigte Lösung nicht finden?
Die Antwort: „Dann machen wir´s halt selbst!“ Und so erließ das Bundesministerium für Gesundheit am 05. Oktober 2018 gemäß § 137i Absatz 3 SGB V die Vorgaben durch Rechtsverordnung. Die Verordnung wird vom 1. Januar 2019 bis mindestens 1. Januar 2020 angewendet. Danach tritt sie außer Kraft, sobald doch eine einvernehmliche Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie dem Verband der privaten Krankenversicherungen vorliegt.
Die PpUGV wurde mit diesen Inhalten in Kraft gesetzt:
In den vier pflegesensitiven Krankenhausbereichen
1. Intensivmedizin
2. Geriatrie
3. Kardiologie
4. Unfallchirurgie
gelten ab dem 1. Januar 2019 für die folgenden Schichten
· Tagschichten an Wochentagen
· Nachtschichten an Wochentagen
· Tagschichten an Wochenenden und Feiertagen
· Nachtschichten an Wochenenden und Feiertagen
konkrete Personal-Untergrenzen. Hier beispielhaft die Festlegung für die Unfallchirurgie:
· 10 Patienten p. Pflegekraft (Tagschichten an Wochentagen)
· 20 Patienten p. Pflegekraft (Nachtschichten an Wochentagen)
· 11 Patienten p. Pflegekraft (Tagschichten an Wochenenden und Feiertagen)
· 21 Patienten p. Pflegekraft (Nachtschichten an Wochenenden und Feiertagen)
Ähnliche
Staffelungen gibt es auch für die anderen drei pflegesensintensiven Abteilungen. Im
Intensivbereich sind die Quoten mit einem Pfleger pro zwei Patienten bzw. 1:3
am höchsten.
Es wird zudem festgelegt,
dass der Anteil von Pflegehilfskräften an der Gesamtzahl der Pflegekräfte bestimmte
Grenzwerte nicht überschreiten darf. So soll immer ausreichend qualifiziertes
Personal zur Verfügung stehen. Abteilungsübergreifend bewegt sich der Anteil in
einem Bereich von 8 % bis 40 %. (im
Beispiel: Unfallchirurgie: 10 – 15 %; Intensiv: 8 %)
Die Auswertung erfolgt stationsbezogen pro Monat, strikt getrennt nach Tagesschicht (6 bis 22 Uhr) und Nachtschicht (22 bis 6 Uhr). Die Sanktionen bei Nichteinhalten sind noch nicht konkret festgelegt.
Die PpUGV ist eine sogenannte Ministerverordnung, deren gesetzliche Ermächtigungsgrundlage begrenzt ist. Das heißt im Klartext, dass die Kliniken die Höhe ihrer Strafen selbst mitbestimmen sollen.
Das zuständige Ministerium hat die Zahlen, wie mancher vielleicht mutmaßt, nicht gewürfelt. Vielmehr gab es Anhaltszahlen im Rahmen einer Stichprobenziehung der KPMG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft in den Krankenhäusern. Allerdings zeigen die Zahlen offenbar teilweise deutliche Abweichungen von den aktuell bereits vorhandenen Personalzahlen in den Kliniken.
Die Festlegung auf bestimmte Zahlen beinhaltet das Risiko, dass der Schuss nach hinten losgehen kann: Krankenhäuser, die bereits heute bessere Personalquoten aufweisen, könnten dem Druck der Kostenträger nachgegeben und Personal in „überbesetzten Bereichen einsparen indem sie Stellen reduzieren. Das wäre für die Patienten und die Arbeitsbelastung des Personals höchst kontraproduktiv.
Im Gespräch mit mir erörterten die Verantwortlichen aus den Kliniken auch andere naheliegende Szenarien: So ist auch der Zusammenschluss, die Teilung oder Umstrukturierung von Abteilungen denkbar. Denn auch indem man Stationsgrenzen verschiebt, kann man die Zahlen entsprechend beeinflussen und drohenden Sanktionen entgehen. In der Verordnung ist nicht geregelt, wie bspw. eine unfallchirurgische Station konkret auszusehen hat. Hier gibt es reichlich Spielraum.
Überhaupt ist noch gar nicht geklärt:
Im Gegensatz zu den vom Gesetzgeber ausgewählten vier pflegesensitiven Bereichen
sehen viele Experten viele weitere Stationen als nicht weniger sensitiv an. So
verlangen beispielsweise Neurologie, Herzchirurgie, Innere Medizin und Orthopädie
einen mindestens ebenso großen Pflegeaufwand. Neurologie und Herzchirurgie werden
in der Rechtsverordnung als pflegesensitiv bewertet, jedoch wurden wegen
fehlender Daten zunächst keine Untergrenzen markiert.
Es zeigt sich, dass enorme Abgrenzungsschwierigkeiten hinsichtlich der Definition „pflegesensitiv“ und „nicht pflegesensitiv“ bestehen. Zumal damit auch ein „Zweiklassen-System“ errichtet wird, das die nicht-pflegesensitiven Stationen abwertet.
Es stellt sich die Frage, ob starre Pflegepersonaluntergrenzen überhaupt geeignet sind, den tatsächlichen Pflegebedarf angemessen zu berücksichtigen? Insbesondere angesichts regelmäßig von Patient zu Patient variierender Pflegeaufwände ist das fraglich. Zudem stellen die Personaluntergrenzen des Gesetzgebers, nach Aussage der Personalplaner in den Kliniken lediglich die direkte Pflege sicher. In der Realität ist der Mitverantwortungsbereich der Gesundheits- und Kranken-, Kinderkranken- und Altenpflegenden weit größer. Er umfasst die Organisation und Informationsbeschaffung (indirekte Pflege), die Durchführung pflegetherapeutischer Maßnahmen und die Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie.
Es ist problematisch, dass die Pflegepersonaluntergrenzen nur für einige
ausgewählte Bereiche festgelegt sind. Das fördert die Verschiebung von
Patientinnen hin in nicht-geregelte Bereichen.
Mit dem Risiko der voreiligen Verlegung von Patienten aus Intensivstationen. Zudem könnten vermehrt Pflegefachpersonen in die geregelten Bereiche versetzt werden. Und das nur, damit Kliniken Sanktionierungen entgehen. Damit würde das Personal aber dann im angestammten Bereich fehlen.
Personalbesetzungszahlen
können aus dem Dienstplan entnommen werden, der beispielsweise mit der Personaleinsatzplanung der SIEDA erstellt
wurde. Häuser, in welchen Zeiterfassung, bspw.
mittels digitaler Stempeluhren durchgeführt wird, können auch auf diese Daten
zurückgreifen. Gegebenenfalls müssen diese Daten entsprechend der Abteilung und
Qualifikation aufbereitet werden. Die Qualifikation ist üblicherweise bereits
in der Software hinterlegt.
Um das Verhältnis der Personalzahlen zum Patienten zu bestimmen, braucht es auf der anderen Seite die Belegungszahlen pro Tages- und Nachtschicht. Diese werden im HIS (Hospital Information System) erfasst und werden importiert, sodass sie dann im Bericht in Bezug zu den Personalzahlen gesetzt werden können.
Anschließend werden die Zahlen von den Krankenhäusern quartalsweise, beginnend am 15.04.2019, an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus - InEK - gemeldet.
Der Gesetzgeber
verlangt, dass die tatsächliche Anwesenheit auch dokumentiert und nachgewiesen
werden muss. Das soll beweissicher in der ggf. schriftlichen aber auch
digitalen Dokumentation erfasst werden können, was eine Anpassung der von den
jeweiligen Krankenhäusern verwendeten Erfassungssoftware erforderlich macht.
Der Gesetzgeber verlangt die Bestätigung eines Wirtschaftsprüfers, einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, eines vereidigten Buchprüfers oder einer Buchprüfungsgesellschaft. Wie das in der Praxis aussehen soll, ist vielerorts noch nicht klar.
Die
Dokumentation klingt relativ einfach, ist es aber ganz und gar nicht. Stellen
Sie sich nur einmal die Patientenzahlen in einer Intensivstation oder der
Unfallchirurgie vor. Diese Zahlen sind keineswegs fix oder wenigstens während
einer Schicht konstant.
Ganz im Gegenteil: Sie schwanken teilweise extrem stark. Manchmal sogar im Minutentakt. Und das vollkommen unabhängig von den in der Verordnung genehmigten Ausnahmen wie Epidemien oder Großschadensereignisse. Allein der Tagesbetrieb bringt zahlreiche Neuankömmlinge und Entlass-Patienten mit sich.
In welchen Korridoren müssen Sie die Personaldaten und Belegungszahlen also erfassen? Minütlich, 5-minütig, stündlich oder nehmen Sie hier Durchschnittswerte? Werde ich als Krankenhaus sanktioniert, sofern ich die Deckungsquote auch nur für einige wenige Minuten unterschreite?
Die Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen soll zwar als Durchschnittswert monatsbezogen ermittelt werden. Quartalsweise müssen Krankenhäuser aber sämtliche Schichten anzeigen, in denen die Grenzen unterschritten wurden.
Die
Einhaltung der in der Verordnung festgelegten Pflegepersonaluntergrenzen macht unter
Umständen sogar eine Umstellung der Dienstplanung erforderlich.
Was ist beispielsweise mit einem 7/7-Arbeitszeitmodell, das mit Schichten (inkl. Pausen) von 7-19 Uhr und 19 bis 7 Uhr arbeitet? Hier fände ein Schichtwechsel und damit ggf. auch die Veränderung von Besetzungszahlen außerhalb des gesetzlich vorgegebenen Zyklus (6-22 h/22-6 h) statt. Im Zweifel hat das Sanktionen zur Folge, obwohl der Schichtdienst im Krankenhaus optimal funktioniert.
So etwa könnte ein Bericht übrigens aussehen:
Als Softwarehaus für die Personaleinsatzplanung stellen wir unseren Kunden solche Auswertungen im Rahmen des Pflegevertrages kostenlos zur Verfügung.
Die Daten müssen von den Krankenhäusern vierteljährlich als Tabelle (bspw. CSV, Excel) an die zuständigen Stellen im Ministerium weitergeleitet werden. Hier gilt das, was sich schon viele Wirtschaftsunternehmen zunutze gemacht haben: Glaube nur einer Statistik, die Du selbst gefälscht hast!
Die Bandbreite an Möglichkeiten, wie Zahlen aufbereitet werden können, ist riesig. Es gibt ein umfangreiches Register an Werkzeugen, Interpretationsmöglichkeiten und verschiebbare Grenzen. Die kann ich zu meinem Nutzen anwenden, um Zahlen so darzustellen, dass sie die Erfüllungskriterien des Gesetzgebers meistern und die Klinik einer Sanktionierung entgeht. Wie es auf den Stationen aber wirklich aussieht, zeigen sie dabei nur ansatzweise.
Und auch was eine Station ist, kann im Zweifel verändert werden. So kann ein Haus Stationsgrenzen beispielsweise aufweichen oder umorganisieren. Die Teilung und Zusammenführung wären hier adäquate Mittel. Auch ist nicht geklärt, was passiert, wenn ein Mitarbeiter parallel in zwei Abteilungen eingesetzt ist.
Für eine sinnvolle Datenevaluierung und die stringente Verbesserung der Abläufe ist zu hoffen, dass diese Umstrukturierungen und Verschiebungen ausbleiben und ein 2. Schritt der PpUGV damit auf realistischere Zahlen zurückgreifen kann. Aber erklären Sie das einmal dem Verantwortlichen für die Finanzen des Krankenhauses. Der soll Geld sparen, wo er es kann. Da sind nicht erfolgte Sanktionen ebenso willkommen, wie der Verzicht auf Mitarbeiter, wenn Personaluntergrenzen eh schon überschritten werden.
Auf zum Fazit: Ist die PpUGV jetzt ein Flop oder Top? Der Prozess ist erst angelaufen. Weniger als zwei Monate nach Nichteinigung der Verbände lagen bereits die Zahlen des Ministeriums vor. Das kann einfach noch nicht ausgereift sein. Ich sehe die Verordnung daher lediglich als einen ersten Schritt. Er bringt einen wichtigen Sachverhalt ins Rollen, der dringend angepackt werden muss.
Sehen Sie es wie im Straßenverkehr: Wenn Sie einem Unfallopfer nicht helfen, so ist das unterlassene Hilfeleistung. In jedem Erste-Hilfe-Kurs heißt es: „Nicht helfen ist viel schlimmer als falsch helfen!“ Das sollte für uns alle Motivation sein, um die Pflegepersonalversorgung Schritt für Schritt in die richtige Richtung voranzutreiben. Dabei wünsche ich Ihnen alles Gute. Wir werden Sie mit der SIEDA- Software tatkräftig dabei unterstützen.
Erfahren Sie in diesem Blog alles über die weitere Entwicklung. Ich werde Sie auf dem Laufenden halten. Bleiben Sie gespannt!
Inzwischen hat sich bezüglich der PpUGV einiges getan. Deshalb gibt es eine Fortsetzung "PpUGV: Wie läuft die Umsetzung" zu diesem Artikel, die sich mit der Dokumentation der PpUGV und der Umsetzung durch die PpUG Nachweis-Vereinbarung beschäftigt.
Bin selber Krankenpfleger in nicht leitender Position, habe mich aus Interesse weil ich selber in einem pflegesensitiven, nicht wie hier fälschlicherweise pflegeintensiven, Bereich arbeite ein, bisschen in die im Internet frei zugänglichen Infos eingelesen. Viele der hier angerissenen Fragen beantworten sich dann von selber. Zum Beispiel ist für die Festlegung der Personalgrenze die Belegung um 0:00 Uhr maßgebend für die laufende Nachtschicht und die folgenden Tagschichten, Patienten am Entlassungstag zählen nicht. Zweitens das Verschieben von Personal auf andere Stationen ist auch reglementiert. Bei Personalreduzierungen über 3%, das ist nicht viel, muss der Betreiber nachweisen das die Belegung auch über 3% gesunken ist, sonst ist das Verschieben auf andere Bereiche unzulässig. Ob ein Buchprüfer von seiner Ausbildung überhaupt in der Lage ist Tricks und geschönte Dokumentationen der Pflegedienstleitungen zu durchschauen steht auf einem anderen Blatt. Hier müsste es viel mehr Transparenz für die Mitarbeiter geben, da sie die einzigen sind, die wissen ob wirklich so gearbeitet wurde wie es dokumentiert wurde.
Lieber Herr Werkshage,
danke für Ihren umfangreichen Kommentar. Bei Veröffentlichung des Blog-Beitrages war die PpUG-Nachweis-Vereinbarung, welche die von Ihnen angesprochenen Punkte in der praktischen Umsetzung der PpUGV seit 01.01.2019 regelt, noch nicht bekannt. Sie werden hier in der kommenden Woche eine aktuellen Beitrag zur PpUGV-Umsetzung finden. Es wäre toll, wenn Sie dann noch einmal reinschauen. Ich wünsche ich ein erfolgreiches und gesundes neues Jahr und sage an dieser Stelle an Sie, stellvertretend für alle Pflegekräfte: Vielen Dank für Ihren engagierten Einsatz zu unser aller Wohl! Ihre Arbeit verdient großen Respekt und Anerkennung.
Sehr geehrter Herr Werkshage,
m. E. unterschätzen Sie den Berufsstand der Wirtschaftsprüfer. "Tricks und geschönte Dokumentationen" werden mit so hässlichen Worten wie Urkundenfälschung als deliktische Handlungen bezeichnet. Hierfür gibt es ein eigenes Gesetzbuch und eine eigene Berufsgruppe, die Staatsanwälte.
In diesem Sinne noch einen schönen Abend.
Ich hätte da auch mal eine Frage zur Erfassung der Untergrenzen auf einer unfallchirurgischen Station. In unserem Haus gibt es eine Großraumstation mit 53 Betten für die Unfallchirurgie und die Orthopädie. Für die statistische Erfassung werden die Stationen nun getrennt, somit werden andere Zahlen dabei herauskommen. In der Ausbildung für Ärzte in diesem Bereich gibt es keine Trennung dieser Fachrichtungen mehr. Warum gibt es bei den Pflegeuntergrenzenberechnungen dann diese Trennung, die letztlich zur Verschönerung der Zahlen führen wird???? Ist das eine echte, gerechte Statistik??
Liebe Frau Krüger,
danke für Ihre Frage. Ich habe mich mit einem Kollegen aus dem Hause abgestimmt, der für die Umsetzung der Vorgaben aus der PpUGV in unsere Dienstplan-Software verantwortlich ist. Ich denke, das ich die Frage mit dieser Unterstützung voll umfänglich beantworten kann:
Der Fachbereich Orthopädie wurde in der PpUGV nicht als pflegesensitiver Bereich deklariert. Was die Beweggründe hierfür waren, können wir leider nicht beantworten. Die Orthopädie umfasst die Behandlung des Stütz- und Bewegungsapparates. Die Traumatologie beschäftigt sich dagegen ganz allgemein mit Verletzungen und deren Folgen. Da Verletzungen oftmals den Bewegungsapparat betreffen, gibt es viele Überschneidungen zwischen den Fachgebieten. Aber eine orthopädische Station muss ggf. als pflegesensitiver Bereich "Unfallchirurgie" im Sinne der PpUGV geführt werden.
Entscheidend ist nicht der ärztliche Fachbereich, sondern die jeweiligen Indikatoren-DRGs (diagnosebezogene Fallgruppe) der Unfallchirurgie. Auf der Internetseite des Bundesanzeiger (http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl118s1632.pdf), können Sie die PpUGV, als auch die Indikator-DRGs, bspw. der Unfallchirurgie, en Detail nachlesen.
Ihrer Fragestellung ist zu entnehmen, dass sie künftig für die orthopädischen Patientinnen und Patienten eine schlechtere Personalausstattung erwarten, als für die Patientinnen und Patienten der Unfallchirurgie. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. haben in ihrer "Vereinbarung nach § 137i Abs. 4 SGB V über den Nachweis zur Einhaltung von Pflegepersonaluntergrenzen (PpUGV-Nachweis-Vereinbarung)" in §6 einer unzulässigen Personalverlagerung in pflegesensitive Bereiche einen Riegel vorgeschoben – so heißt es in §6 Abs. 1 "Personalverlagerungen aus anderen Krankenhausbereichen in die pflegesensitiven Bereiche sind unzulässig, wenn sie mit einer Verschlechterung der Versorgungsqualität in diesen anderen Bereichen verbunden sind.". Auch ab wann von einer Personalverlagerung ausgegangen werden kann ist geregelt (Reduzierung der Anzahl der Pflegekräfte um mehr als 3%, im Vergleich zum Vorjahr).
Hierzu finden Sie weitere Informationen in unserem aktuellen Blog-Beitrag zu diesem Thema: https://www.sieda.com/sieda-de/blog/posts/PpUGV-aktuell.php